bandicam 2019-05-24 07-05-05-981



1: 19/21:24:05 ID:6qO
個人情報、守秘義務の関係上、もちろん99%フェイク。
複数の患者たちをミックスさせて書いていきます。


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6: 19/21:26:50 ID:6qO
場所は、5本の指には入る大都市の、都心部にある中規模2次救急病院。
内科医一人と研修医一人で当直。
俺は中堅といわれる年次。

対応する専門科がなく、お断りする患者もいる、そんな病院のある日の夜。

季節は秋、土曜日、17時からの当直開始。
今日の研修医は1年目、日頃から仲良くしている男。
ハキハキしていて手も動く、アタリの1年。
7: 19/21:28:20 ID:6qO
日直からの引き継ぎは、右胸が痛むと言って徒歩で受診した54歳の男性のみ。
「軽症で、帰れると思います。とりあえず採血だけしてありますんで」との引き継ぎを受ける。

日直と当直の間での引き継ぎにも、色々と攻防はある。

古い医師だと、一度見た患者は責任をもって最後まで診ろ、と言って、引き継いでくれない人もいる。

その場合はその後数時間、当直明けで残業することになる。

若い医師だと、全部検査したけどよくわからなくて、帰してよいかどうかもわからないからとりあえず寝かせてある、どうにかしておいてください、というのもある。


どちらも厄介だけど、医療者の疲弊が話題になって久しい昨今では、時間通りで引き継ぎをする病院が増えているようです。
8: 19/21:30:49 ID:6qO
症例1 54歳 男性 右胸痛
日直からの引き継ぎ。16時40分に徒歩で来院。
14時頃から右の胸が痛むとのこと。

当直医が最も警戒する疾患の一つが、心筋梗塞。見落とすと文字通り致命的。

心臓は左にあるが、関連痛といって、右肩や歯が痛いということも多く、とにかく鳩尾から上の痛みがあれば、心電図をとっておくに越したことはない。

この患者は、心筋梗塞ではなかった。

中年男性の右胸痛だと、胆石発作も考えられる。

右の肋骨の下を押すと痛がり、超音波を当てると、炎症を起こした胆嚢と、その内部に胆石が見える。

患者に聞くと、昼に天ぷらを食べたら痛くなった、と。油物の食事の後に起こることも胆石発作の特徴の一つ。

腹部CTをオーダーし、ついでに胸部レントゲンで、致シ的な気胸も否定する。

胆嚢頸部に嵌った胆石が写ったCTが出来上がった頃、肝機能異常を示す採血結果も出てきた。

胆石症の目安となるγ-GTPは200台とそれなり。

白血球とCRPは軽度上昇していて、軽度胆嚢炎だろう。

入院して抗菌薬投与、週明けを待って消化器内科でERCPという手技をすることを説明して、入院。

尿路結石は有名だけど、胆嚢結石はそれほどでもない。けど、結構な頻度の疾患です。
脂っこい物を食べた後に右の脇腹あたりが痛む方、一度消化器内科を受診しては?
場合によっては腹腔鏡手術で胆嚢を摘出することになるけど、胆石発作を繰り返してからだと、少し手術の難易度が上がりますよ。
9: 19/21:33:12
ほうほう
11: 19/21:34:50 ID:6qO
症例2 62歳 女性 めまい
救急車で搬送。昨夕、安静時にめまいを発症して2,3分で収まったが、朝方に嘔吐とともに再発。独歩不能。

日中は家で安静にしていたが、めまいが改善せず、トイレにも這って移動しているとのことで17時30分に救急要請。

到着すると、意識しっかりしていて、横になっていればそれほどめまいしない、と。
一番疑うのは、脳梗塞。そして忘れちゃいけない心筋梗塞。

めまい、嘔吐ともに心筋梗塞で起こる症状。

採血・点滴をする傍らで心電図をチェック。心電図はOK。

次は頭部CT。脳梗塞にはMRIだが、神経症状を呈する疾患として、もう一つ脳出血がある。

CTは5分程度で撮影できるため、脳血管障害疑いの患者は、まず頭部CTで出血を否定してからMRIを撮るのがスタンダードだ。

画像が出来上がってみると、小脳に脳梗塞。脳外科の当番を呼び出し、入院。

さて、脳梗塞にはゴールデンタイムというものがあり、かなり効くという評価の薬が、発症から4.5時間であれば使える可能性がある。

4.5時間以内でも、基礎疾患がないかとか、症状がどの程度かなどの条件はあるが、とにかく4.5時間以内でないと話が始まらない。

この患者さんのように、これぐらいで救急車を呼んじゃいけない・・・と躊躇っているうちに時間が過ぎてしまう、というのはよくある話。
14: 19/21:39:58 ID:6qO
症例3 27歳 女性 発熱
4日前から熱があり、近医で解熱薬をもらったが、今日になっても40℃の熱が出る、と徒歩で来院。
これといった症状はなく、咳が少し出る程度とのこと。
来院前に解熱薬を飲んだとのことだが、来院時も38.6℃。

若い人で38度を超える熱が出る疾患は、そう多くない。

救急外来で診るのは、その中でも治療の遅れが後遺症を残すものだけ。

具体的に言うと、溶連菌感染症。

咽頭痛を訴えることが多いが、これは後に腎炎を起こす可能性があり、しっかりと抗菌薬治療をする必要がある。

前述の小脳梗塞患者と並行して診ていたこともあり、良く言えば広めに、悪く言えば当てずっぽうに検査を出す。

幸い、咳が出るとのことで出していたマイコプラズマ抗体が陽性に引っかかった。胸部レントゲンで肺炎はない。抗菌薬を処方して、帰宅。

この患者は事情が違うが「1週間前から~で、良くならないから見て欲しい」と時間外の診療を受けにくる人は非常に多い。

結構、若い人に多いけど、平日の昼過ぎに「診てもらえませんか」って電話してくる。

断れないから診るけど、本音は開業医さんにどうぞ。

もちろん、まともな開業医さんであることが前提だけど、それなりの経験を積んだベテラン医が診て、危ない病気なら病院に紹介してくれます。

いきなり病院のERに来ても、若手の医師や研修医が診てくれるだけで、時間外は出来高払いだから高額ですよ。
20: 19/21:47:53 ID:6qO
症例4 78歳 男性 気分不快
以前から当院でフォローしている、肺癌の再発で全身転移、末期的な状態の方。半年前の時点で、余命半年と宣告済み。

数日前から食欲が落ちてきて、今日は1日気分が悪いと言い続けていたため、息子さんたちが連れてきた。

緩和ケア目的で入院する際には、当院で入院するという約束はしてあるものの、最期をどこで迎えるかは明確には決まっていない。
心電図やレントゲン写真で、明らかな気分不快の原因は見つからない。

癌末期の自然経過だろう。

緩和ケア目的に入院を打診し、本人もそれを希望。入院にあたって胸腹部CTをとると、臓器という臓器に転移していた。

家族には、入院するともう家に帰れないかもしれないよ、とお話して、呼吸器内科に入院となった。

救急外来での悪性腫瘍への対応は、俺のような中堅~若手には非常に難しい。

この方も、結局入院後、家には帰すことが出来なかった。

最期の頃は「もう一度家が見たい」と何回も言っていた。

おそらく、この時に無理してでも一旦帰宅していれば、気持ちに整理をつけてから入院しに来れたと思う。


今も悔やまれる症例。
21: 19/21:51:21
お医者さんきらい
いつも診察もお薬も適当だもん(´・ω・`)
23: 19/21:54:49 ID:6qO
>>21
なんかすまん。忙しすぎるんだと思う。
皆、最初は志や熱意をもっているんだけど、そんなものは日々の忙しさで忘れてしまう人もいる。
25: 19/21:57:26
2次救急でのやりがいって、どんなこと?
27: 19/22:02:47 ID:6qO
>>25
高エネルギー外傷とかが来ないから、3次と比較すれば”救急!”って感じはしない。
けど、自分で歩けるとか、救急隊が軽症や中等症って判断した患者の中から、
致シ的な疾患をちゃんと見つけ出せた時は、やっぱりやり甲斐は感じる。

あと、軽症(と思われる)患者をこちらが診てるから、3次救急は緊急性の高い症例に集中出来るわけだし、地域医療の一端を担ってるという自覚があれば、2次でも3次でも一生懸命やる気になる。
32: 19/22:08:58
>>27 なるほどそう考えたら意義がより分かった
うちの病院も2次なんだけど、病棟にしかいないから、救外ってどんなことしてるんだろって思ってた
34: 19/22:14:58 ID:6qO
>>32
マイナー科の先生でしょうか?平素より大変お世話になっております。
あと、個人的な意見だけど、CPAとかで対応が決まってる3次より、軽症に見える2次救急の方が難しいと思ってる。
油断してると、思わぬ重大疾患を見逃すことがあるから、気が抜けないです。
26: 19/21:57:31 ID:6qO
症例5 24歳 男性 発熱
朝から排尿時に痛みがあり、昼から38℃の発熱。ちょっとピンク色の尿。

来院時38.2℃。検尿すると真っ赤。背中を叩くと痛いという。

「調べてきたんですけど、これだと思うんですよ」と、尿管結石のウェブサイトを開いたiPhoneを見せてくる。

前述のとおり、若年者で38℃を超える原因はそんなにない。

この患者の場合、尿路結石からの腎盂腎炎が一番危険。
写真で石を探すが、見つからない。

尿検査では尿に細菌(+)。
もう一つ、若年男性の高熱では、前立腺炎も考えられる。

指で前立腺を押すと激痛が走るはずだが、痛がらない。
採血で炎症反応は出たが、酷くはない。よくわからないが、ひとまず腎盂腎炎ではないようで、抗菌薬処方して帰宅。

後日、泌尿器科を受診してもらったが、急性前立腺炎の診断であった。

グーグル症(Google-itis)、という言葉がある。
自分の症状をググって、自分で診断、場合によっては治療を試みること。
この患者も、軽度のグーグル症。


毎日飲んでいる薬の名前を一つも覚えていない患者よりは、グーグル症の方がよっぽど良いとは思う。

ただグーグル症の患者は、自己診断と医師の診断が異なると、処方された薬を飲まなかったりドクターショッピングをしたりすることがある。

例えば最初の症例で出たように、歯痛。虫歯だから歯医者に、と言っても「いや、心筋梗塞に違いない」と言って、他の病院に駈け込んだりする。

もちろん医師もうっかり忘れることはあるので、「○○じゃないかと心配で」と言ってもらえれば、「そうですね、ではその検査はしましょう」と、非常に円滑に進みます。
28: 19/22:02:55
スキルス胃ガンを運以外で確実に見つける方法ってありますか?
30: 19/22:05:21 ID:6qO
>>28
現状、ないと思います。定期的に胃カメラも、確実ではないと思う。
33: 19/22:12:59
>>30
あーすいませんあとひとつだけ
逆にスキルスだけど早期発見に成功した症例ってありますか?
医学的に
35: 19/22:18:54 ID:6qO
>>33
このセリフはホントは言っちゃいけないんだけど、専門ではないのでなんとも…
経験した中では、胸のCTを撮ったら、たまたま写った胃の壁に肥厚があって、偶然見つけた、という症例はあります。
37: 19/22:24:52
>>35
なるへそ
逆に運さえあれば早期発見は一応あり得るんですね
( o∀o ) TRICK OR TREAT
38: 19/22:28:05 ID:6qO
>>37
そうですね、現状では運だと思います。
( o∀o )Happy Halloween
29: 19/22:03:44
四年の頃、fas一発で自分がALSなのではないかと思いました

>>26
こういうケースではまずKUBで探すんですか?それとも単純CTなんですか?

(。▼ω▼)っ Тяiск оя Тяёат
31: 19/22:08:45 ID:6qO
>>29
結局そのFASの原因はなんだったんですか?

尿路結石に関しては、病院によります。
エコーで水腎を確認して、KUBを撮ります。KUBで写って血尿があれば確定診断としてます。
KUBで写らなければERではCTを撮りますが、泌尿器科では検尿+KUB+エコーで診断しているようです。
36: 19/22:19:19 ID:6qO
症例6 22歳 女性 飲酒後気分不快
テキーラなどのお酒を数杯飲んだ後、気持ち悪いと言って動かなくなったため、友人が救急要請。
到着時、吐いてはいるがなんとか会話は出来る。
頭を打ったりもしていないよう。制吐薬を打って、しばらく寝ていてもらう。

郊外に住んでいて、友人は送っていけないというので、実家に連絡して両親に迎えに来てもらう。

1時間後に来院した心配顔の両親に、吐物で窒息しないように気をつけて、と説明して帰宅。

沢山吐いてはいるものの、この二人連れはものすごい美人だった。

どうやら、クラブに遊びに行って、男たちに「奢るからさ~」と飲まされたよう。
酒で潰してイイコトしようとしたんだろうが、動かなくなって怖くなって、放り出された。

今日は大丈夫だったけど、他の何処かで悪い男にやられてるんだろうな、と思うと、美形の両親の心中や如何に。

あと、あくまでフィクションだから言うけど、酒飲んで気持ちが悪いぐらいで病院に来るな。

まして救急車を呼ぶな。

「お酒を飲んだらずっと吐いてるんですけど、診てもらえませんか」って、それはお酒のせいだ。


酔い潰れてタクシーに押し込まれて翌朝家がゲ※まみれ、っていう遊びは大学生のうちに済ませておこう。
39: 19/22:29:22 ID:6qO
症例7 26歳 女性 過換気
彼氏と外食中にお腹が痛いと言い出した。過換気の既往があり、発作が出そうだったので救急要請。

到着すると、両肩にタトゥーの入ったいかにもなメンヘラさん。既往にうつ、パニック障害で精神科治療。

ハァハァ言っていて、話が全然出来ない。

研修医が熱心に診察するが、こういう患者は熱心にみればみるほど、構って欲しいのか重症感を出してくる。

例に漏れず、この患者も途中から意識を失ってしまった。とは言っても、患者の手を顔に向けて落とすと、顔には当たらないように避ける。

「目を開けてくれないと、余計な検査いっぱいしなきゃいけなくなっちゃうから、頑張って目を開けてー」と呼びかけるも、目は開けず。

仕方ないので、頭のCTを撮って、脳出血だけは否定しておく。

しばらくすると、自家用車で迷子になっていた彼氏が到着。

心配ないことを説明すると、どうやらいつものことのようで、「はい、わかりました。じゃあ帰ります」と。

彼氏が「ノンノ、ノンノ、ほら帰ろう、な?ノーンノ」と優しく話しかけると、あっさり目を開け、上目遣いのアヒル口で「...ん」と。

うつもパニック障害も過換気も、どれも立派な病気。
なんだけど、やっぱり時間を返して欲しい、という思いは止められない。
40: 19/22:35:10
>>39
こういう人ってガチに命に関わるとか余命宣告レベルの病気になったらどう反応するんだろうか

民間療法いきかな
41: 19/22:41:17 ID:6qO
>>40
メンタル気質の人が器質的な病気になった場合、些細なことですぐ救急車を呼び、救急医療を疲弊させるメンヘラさんに進化します。

あとは、オーバードーズで一生モンの後遺症を残した若い女性もいましたけど、どこか他人事というか、いつまでも可哀想な自分に酔ってるというか。
47: 19/23:06:53 ID:6qO
症例8 74歳 男性 吐血
就寝中に突然気分が悪くなり、トイレに行ったところ吐血した。
コップ1杯は出たとのことで、救急要請。

病院嫌いで、元自営業だから検診は受けた記憶もない、だから病気だと言われたことはない、という元気な爺さん。

血圧は安定していて、吐血は治まっている。超音波で肝臓をチェックすると、肝硬変はなさそう。
鼻から胃までチューブを入れると、赤黒い液体が50mlひけた。上部消化管出血で間違いないだろう。

話を聞くと、2年前から胸焼けがあって、市販の胃薬をよく飲んでいたとのこと。おそらく胃潰瘍からの出血。

入院して絶食にし、週明けに消化器内科で胃カメラの検査を受けてもらうことに。
胃癌を少し疑うCTが撮れたので心配だったが、胃カメラで単純な胃潰瘍が見つかり、一安心。

この人は胃潰瘍で良かった良かった、なケース。

働き盛りの男性だと、胃癌からの出血というケースがままあり、油断できない。

前述のとおり、ERで悪性腫瘍を見つけてしまうことがあり、若い医師は大いに困る。
自分も研修医の頃、「来月定年なので、これから妻と第2の人生を楽しむんです。まずはヨーロッパに行こうかと」と話す方の肝腫瘍を見つけてしまったことがある。

ERで告知するわけにもいかず、「悪いものの可能性もあるので...」とボカした説明をしていたら、「先生、癌なんですか?ハッキリ言ってくださって結構です」と言われ、アタフタした。

その方はリビング・ウィルを行使して、一切の抗がん治療を受けず、その10ヶ月後に緩和ケアを受けながら60歳で亡くなった。

俺が診た中で、最も強い意思をもって自らの生き方・4に方を選択した患者さんで、それを支えた奥様共々、思い出す度に背筋の伸びる、尊敬している患者さん。
48: 19/23:12:53
>>47
検査の前にフラグだめ絶対
50: 19/23:14:26 ID:6qO
>>48
確かに、そういえば思いっきりフラグ立ててるな。
53: 19/23:26:47 ID:6qO
さて、書き溜めた分が尽きたので症例は以上です。

同業者も見てくださってるようなので、僭越ながら自分が定期的に観て背筋を正している動画を。
youtube.com/watch?v=sxnlvwprf_c
経過の長い患者さんとか、外来が忙しい時とか、つい診療を疎かにしがちだけど、医療者を信じて頼ってくれている患者さんたちには、それぞれ真摯に向き合わなければいけないなぁ、と、まだまだ未熟な自分は、この動画を定期的に観ることで思いを新たにしています。
54: 19/23:37:27
>>53
ドクターショッピングや民間医療をただおろかだっていう人たちいるけど
そういう患者にはらをたてたり見捨てないであげてほしい
その患者があなたの診察を主として
直す意志、あるいは余命と向き合っている限り主治医は患者の手をはなさないでほしい

(▼∀▼) TRICK OR TREAT!
55: 19/23:38:03
小児科につれてくべきなのか皮膚科でみてもらうべきなのか悩むときってどうしたらいい?
57: 19/23:45:27 ID:6qO
>>55
その2つで迷うということは、突発的な発疹とか、アトピーですか?
熱を出したと思ったら発疹が出た、というのなら小児科かな。

アトピーが良くならないなら、皮膚科が得意なところではあるけど、
小児科だとアトピーもいっぱい診てて得意、ってところも多くあるから、一度電話ででも聞いてみると話が早いですよ。
(。▼ω▼)っ ハッピィハロォウィン
62: 19/00:07:45 ID:F9k
さて、0時を回ったことだし、健康的な生活を人様に推奨する立場の医師として、このあたりで失礼します。

63: 19/00:12:17
おやすみなさいませお医者様!
できればスレだけでなく気軽にきけると嬉しいのですが(;ω;)
64: 19/00:19:52 ID:F9k
>>63
お医者様、先生という呼び方は良くない、というのが今の風潮だけど、
そう呼んでくれる人たちの為に頑張らないとなぁ、と思わせてくれる呼び方でもある。

もちろん、医師に直接気軽に聞けるのが一番ですけど、そうもいかないのが現状ですよね…
今は、区役所が医療相談の電話窓口を設置してたりします。


では、今度こそ失礼。


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